DME-Management mit anti-VEGF und Steroiden

Prof. Sobha Sivaprasad, Moorfields Hospital in London, gab einen knappen Überblick über die Optionen bei diabetischem Makulaödem (DME) und proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR).

Für die britische Referentin stehen klar die zugelassenen anti-VEGF-Medikamente an erster Stelle bei einem DME mit Visusverlust. Liegt noch keine Visusbeeinträchtigung vor, ist Beobachten die beste Strategie, aber sobald es zum milden Sehverlust kommt, sollten anti-VEGF zum Zuge kommen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (oder – am EURETINA sitzt ein sehr internationales Publikum – wenn sie zu teuer sind).

Bei Pseudophaken, bei denen anti-VEGF nicht die erwünschte Wirkung zeigen, werden Steroide empfohlen. Wie früh der Wechsel stattfinden sollte, wird diskutiert. Prof. Sivaprasad verwies auf die Protocol-U-Studie des DRCR.net, bei welcher der Visus und die Makuladicke unter Ranibizumab nicht zufriedenstellend ansprachen, randomisiert entweder zusätzlich Dexamethason-Implantate alle drei Monate oder eine alleinige weitere Ranibizumab-Therapie.

Alle diese Patienten hatten zuvor mindestens drei Ranibizumab-Injektionen erhalten. Die Studie startete für alle 236 Patienten mit drei weiteren RAN-Injektionen im Vierwochenabstand, darauf folgte die Randomisierung in die beiden Arme.

Bereits über diese Run-in-Phase verbesserten sich etliche Augen, sodass bei Randomisierung nur noch 129 Augen einem der beiden Arme zugeordnet wurden. Diese wurden 24 Wochen beobachtet und erhielten in dieser Zeit im Durchschnitt 5.6 RAN-Injektionen (also fast vierwöchentlich) sowie im Kombinationsarm 2 Dexamethason-Implantate.

Insgesamt waren die Visusergebnisse in dieser relativ kurzen Studie vergleichbar, mit einem Gewinn von ca. 3 Buchstaben ab Randomisierung; in der Run-in-Phase waren ebenfalls 3 Buchstaben hinzugekommen. Signifikant höher war der Anteil an Patienten mit mindestens 15 Buchstaben Gewinn in der Kombinationsgruppe (11 % versus 2%, p=0.03). Umgekehrt war aber auch der Anteil an Patienten in der Kombinationsgruppe höher, der 10 oder mehr Buchstaben verlor (13% versus 6%, nichtsignifikant, p=0.09). 

Wird das DME mit anti-VEGF behandelt, so sind die zugelassenen anti-VEGF-Substanzen generell wirksam. Für Patienten mit einem Therapiebeginn bei einem Visus von 20/50 oder schlechter sollte Aflibercept der Vorzug gegeben werden, betonte die Referentin.

Bei proliferativer diabetischer Retinopathie können ebenfalls VEGF-Inhibitoren eingesetzt werden, jedoch warnte die Referentin, die Überwachung müsse sehr engmaschig sein, um rasch reagieren zu können, wenn erneuter anti-VEGF-Bedarf besteht. Die Komplikationen können folgenschwer sein, wenn hier nicht rechtzeitig gehandelt wird; die panretinale Photokoagulation sieht sie daher auch noch im Jahr 2019 als Behandlungsstandard.